resume keperawatan tbc

BAB II
RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 Juni 2008, jam 16.45 WIB diruang Handayani F1 RS Purbowangi.
1. Identitas pasien
Nama Tn.W, umur 50 tahun, jenis kelamin Laki-laki, agama Islam, alamat Selokerto RT05 RW 04 Sempor, pekerjaan Buruh, pendidikan tamat Sekolah Dasar, tanggal masuk 22 Juni 2008, nomor RM 036332 dengan diagnosa medis Tuberculosis.
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama pasien mengatakan sesak nafas. Pasien datang ke RS Purbowangi jam 11.00 WIB dengan keluhan batuk-batuk lebih dari 1 bulan, sesak napas, batuk kadang bercampur darah, nyeri pada dada dan tenggorokan. Di IGD diberikan terapi O2 3lt/mnt, cairan infus RL 20 tpm, dengan TD : 140/90 mmHg, S: 360 C, N: 90x/mnt dan RR: 20x/mnt. Pada saat dikaji pasien masih sesak napas, nyeri pada dada dan tenggorokan, pasien juga masih batuk-batuk, pasien merasa lemah dan hanya tiduran saja. TD: 140/90 mmHg, N:96x/mnt, RR: 26x/mnt.
Riwayat penyakit dahulu, pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan dan penyakit yang sama. Pasien sebelumnya hanya rawat jalan dirumah sakit dengan penyakit yang sama.
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular atau menurun.
Dalam pola kebiasaan sehari-hari penulis hanya mencantumkan data-data yang mendukung diagnosa yang diangkat. Pada saat dikaji pasien mengalami sesak napas dengan respirasi rate 26x/menit, pasien mengeluh batuk berdahak dan susah mengeluarkan sekret, pasien tidak menggunakan alat bantu pernapasan. Gerak dan keseimbangan pasien mengatakan masih bisa beraktifitas dengan dibantu keluaraga karena merasa lemas, pasien lebih sering terlihat tiduran. Personal hygiene pasien mengatakan sudah diseka tadi pagi dan belum sikat gigi. Pasien dan keluarga pasien mengatakan belum tahu apa itu tuberculosis dan bagaimana perawatannya. Pemerikasaan fisik pada saat pengkajian, keadaan umum pasien baik dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu 36,80 C, respirasi 26x/menit, nadi 80x/menit, rambut bersih, kulit kepala bersih, tidak ada luka, konjungtiva mata unanemis, sklera unikterik, fungsi penglihatan masih baik, tidak memakai kacamata/alat bantu penglihatan, hidung tidak ada polip, terdapat sekret, fungsi pembau masih baik, mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, gigi agak kotor, telinga tidak ada serumen, fungsi pendengaran masih baik tanpa alat bantu pendengaran, leher tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroud, dada simetris bunyi nafas vesikuler, terdengar ronchi, ada retraksi dinding dadaabdomen bentuk supel, tidak ada nyeri tekan, peristaltik usus 12 kali/ menit, ekstremitas atas terpasang infus RL 20 tetes per menit pada tangan kanan, dapat bergerak dengan bebas, tidak ada edema, capilarry refill time <2 detik, turgor kulit elastis, ekstremitas bawah dapat bergerak dengan bebas, tidak ada luka dan tidak ada edema.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Juni 2008 didapatkan hemoglobin 16,2 gr% normalnya 12-16, leukosit 8200/mm3 normalnya 4000-10000, trombosit 154.000/mm3 normalnya 150.000-400.000, waktu pembekuan 3menit normalnya 1-6menit, waktu perdarahan 4 menit normalnya 1-6menit, golongan darah AB, ureum 42,6mgr/dl normalnya 10-50, creatinin 1,3 mgr/dl normalnya 0,5-1,1, gula sewaktu 120 mgr/dl normalnya 100-300.
Terapi pada tanggal 22 Juni 2008, Gliseril Gluakolat 3x25 mg, OBH 3x3 sendok the, Omeprazol 2x50 mg, Kalnex 3x125 mg, Ranitidine 3x250 mg, Cefotaxime 3x1gr dan mendapatkan cairan infus RL 20 tetes per menit.

B. ANALISA DATA
Pada tanggal 22 Juni 2008 jam 17.00 WIB didapatkan data sebagai berikut :
1. DS : pasien mengatakan batuk berdahak dan susah mengeluarkan sekret.
DO : terdengar ronchi, suara napas vesikuler, respirasi 26x/menit, ada retraksi dinding dada.
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan sekret
2. DS : pasien mengatakan terpasang infus sejak tadi pagi
DO : terpasang infus RL 20 tetes per menit, balutan infus masih bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, leukosit 8200/mm3, suhu 36,80 C.
masalah Keperawatan : resiko infeksi berhubungan dengan adanya pintu masuk mikroorganisme sekunder terhadap pemasangan infus
3. DS : pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak tahu penyakit yang diderita pasien.
DO : pasien bertanya tentang penyakitnya kepada perawat, keluarga ingin tahu tentang penyakit pasien dsan bagaimana perawatannya.
Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang infornasi
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan sekret.
2) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya pintu masuk mikroorganisme sekunder terhadap pemasangan infus.
3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang infornasi.

C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan sekret.
Tujuan dilakukan tindakan keperawatan selama2x24 jam adalah diharapkan gangguan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria pasien dapat mengeluarkan sekret, menunjukkan batuk yang efektif, respirasi normal (16-20x/menit).
Intervensinya adalah kaji pola nafas, kedalaman dan frekuensi, ajarkan teknik batuk efektif, anjurkan pasien untuk minum air hangat, berikan posisi semifowler, berikan terapi sesuai indikasi.
Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 23 Juni 2008 adalah jam 07.00 WIB mengkaji keadaan umum pasien, mengkaji keluhan pasien, memonitor tana-tanda vital dengan hasil tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 36,80 C, respirasi 26x/menit, nadi 90x/menit, pukul 10.00 WIB mengajarkan pasien teknik batuk efektif an pasien dapat melakukan batuk efektif dengan baik dan dapat mengeluarkan sekret, menganjurkan untuk banyak minum air hangat, memberikan posisi semi fowler dsan pasien mengatakan lebih nyaman, jam 11.00 WIB memberikan obat sesuai indikasi dokter yaitu Gliseril Gluakolat 3x25 mg, OBH 3x3 sendok teh, Omeprazol 3x50mg dan obat injeksi Kalnex 3x125 mg, Ranitidsine 3x250 mg, Cefotaxime 3x1gr, jam 13.00 WIB mengkaji keadaan umum pasien , memonitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 120/80 mm Hg, nadi 90x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36,50 C.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2008 jam 14.00 WIB dengan data subyektif pasien mengatakan masih batuk berdahak dan pasien sudah dapat menggunakan teknik batuk efektif untuk mengeluarkan sekret, data obyektif pasien masih terlihat batuk, masih terdengar bunyi ronchi, respirasi 24 x/menit sehingga dari data diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa masalah gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian, maka rencana tindakan keperawatan selanjutnya adalah menganjurkan pasien menggunakan teknik batuk efektif untuk membantu mengeluarkan sekret, menganjurkan pasien untuk banyak minum air hangatuntuk mengencerkan sekret dan memberikan obat sesuai indikasi dokter.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya pintu masuk mikroorganisme sekunder terhadap pemasangan infus.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam adalah diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak timbul tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, calor, tumor, fungsiolesa).
Intervensinya adalah kaji tanda-tanda infeksi, monitor tetesan infuse, monitor tanda-tanda vital, ganti balutan infuse tiap hari, berikan terapi antibiotic sesuai advis dokter.
Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 23 Juni 2008 adalah pada jam 07.00 WIB mengkaji keadaan umum pasien, memonitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 130/80 mmHg, suhu 36,80 C, respirasi 26x/menit, nadi 90x/menit, jam 09.00 WIB memonitor tetesan infuse, memonitor tanda-tanda infeksi dengan hasil tanda-tanda infeksi tidak muncul, jam 12 memonitor tetesan infuse, jam 13.00 WIB mengkaji keadaan umum pasien, memonitor tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 120/80 mm Hg, nadi 90x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36,50 C.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2008 jam 14.00 WIB dengan data obyektif balutan infuse masih bersih, tetesan infus lancar 20 tetes per menit, tidak ada tanda-tanda infeksi, tekanan darah 120/80 mm Hg, nadi 90x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36,50 C. dari data diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa masalah resiko infeksi tidak terjadi dan pertahankan intervensi dengan memonitor tanda-tanda vital , memonitor tanda-tanda infeksi dan ganti balutan setiap hari dengan teknik aseptic atau sesuai indikasi.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x20 menit adalah diharapkan kurang pengetahuan dapat diatasi dengan kriteria pasien dan keluarga pasien tahu dan mengerti tentang penyakit yang diderita pasien dan bagaimana perawatannya.
Intervensinya adalah kaji tingkat pengetahuan pasien, berikan penkes tentang penyakit yang diderita, evaluasi tingkat pengetahuan tentang penyakit yang diderita.
Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 23 Juni 2008 adalah jam 09.30 WIB mengkaji kembali tingkat pengetahuan pasien dan melakukan kontrak waktu dengan pasien dan keluarga pasien. Jam 10.00 WIB memberikan penkes tentang TBC kepada pasien dan keluarga pasien , setelah itu jam 10.20WIB mengevaluasi tentang penkes yang sudah diberikan dengan hasil pasien mengatakan jadi lebih tahu tentang TBC dan mengerti bagaimana cara perawatannya.
Evaluasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2008 jam 10.30 WIB dengan data subyektif pasien mengatakan jadi lebih tahu tentang penyakitnya dan bagaimana perawatannya. Dari data diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa masalah kurang pengetahuan dapat teratasi dan pertahankan intervensi dengan memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya pada perawat bila ada hal-hal yang ingin ditanyakan atau kurang mengerti.